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Por: Dra. Silvia R. Allende Perez y Dra. Emma L. Verástegui Aviles
Oncologia.mx.– Los cuidados paliativos son un campo de la medicina que se han practicado de manera informal durante años, incluso décadas. En los últimos 10 años el enfoque de atención de los servicios de cuidados paliativos alrededor del mundo se ha transformado desde el manejo de los pacientes en los últimos seis meses de vida a un “acompañamiento” temprano a lo largo del tratamiento de enfermedades graves e incurables como el cáncer, insuficiencias orgánicas y demencia. El Instituto Nacional de Cancerología (INCan) como autoridad rectora y líder en el manejo del cáncer, identificó estas tendencias en la atención paliativa y en 2010 creo el Servicio de Cuidados Paliativos, independizándolo de la renombrada y prestigiada Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, pionera en el uso de morfina en el país y liderada por el Dr. Ricardo Plancarte y con el apoyo del psiquiatra Dr. Juan Ignacio Romero Romo, impulsores de la primera donación de morfina de la OMS a México.
El movimiento visionario de las autoridades del INCan ha permitido darles identidad propia a dos importantes servicios de apoyo a pacientes con cáncer. El Servicio de Cuidados Paliativos ha desarrollado estrategias innovadoras en el país para atender de manera integral a enfermos vistos en el INCan en diferentes momentos de su enfermedad. Para lograr este objetivo ha desarrollado un importante esfuerzo académico, introduciendo a nivel pregrado, como opción de servicio social, a nivel diplomado y en cursos de alta especialidad programas de cuidados paliativos, que permitirán a corto y mediano plazo contar tanto con especialistas en cuidados paliativos para la atención de pacientes complejos, como con médicos generales con los conocimientos necesarios para el primer nivel de atención. Estos programas incluyen la capacitación a psicólogos, enfermeras y nutriólogas de manera individual, así como la capacitación de los equipos de cuidados paliativos ya conformados en las distintas instituciones de salud, principalmente de segundo y tercer nivel de atención. Adicionalmente y dada la importancia del tema, se ha implementado un taller de discusión de Dilemas Éticos al Final de la Vida en conjunto con la Comisión Nacional de Bioética, aspecto esencial en el quehacer médico en general y en particular en el paliativista.
La atención paliativa a los pacientes se ha fortalecido a través del modelo ambulatorio con más de 2000 consultas otorgadas durante 2015; el hospital de día, para procesos de atención cortos; mantenemos comunicación con pacientes mediante un centro de llamadas o “call-center” y realizamos algunas visitas a domicilio. Un área de gran crecimiento es la participación del equipo paliativo en pacientes hospitalizados, en esta modalidad se trabaja en conjunto con los oncólogos en el manejo de síntomas, abordaje familiar, objetivos de tratamiento, voluntades anticipadas, órdenes de no resucitación, aún si se encuentran recibiendo tratamiento activo para el cáncer. Al final de la vida en pacientes hospitalizados lo abordamos a él y a su familia brindando apoyo psicológico, espiritual y sintomático intensivo. Si es el caso, orientamos a la familia sobre traslado a domicilio, ventajas y desventajas como pate de un programa que hemos implementado desde hace 4 años; “calidad de muerte”.
Realizar investigación clínica en cuidados paliativos resulta complejo desde el punto de vista ético y metodológico; todos nuestro estudios son aprobados por los Comités de Investigación y Ética en Investigación del INCan y tenemos colaboraciones con universidades de los Estados Unidos, Europa, así como con diversos investigadores nacionales.
La Sociedad Europea de Oncología Médica, otorga desde 2003 un reconocimiento a centros de oncología con cuidado paliativo integrado basado en 13 criterios de cuidados, educación e investigación, en 2015, el INCan recibió la Acreditación como Centro Designado para la Integración Oncológica-Paliativa. Esta certificación valida por tres años indica el compromiso institucional de impulsar el manejo paliativo en los pacientes con cáncer avanzado y asegura que un menor número de ellos tenga un sufrimiento innecesario.
El concepto de cuidados paliativos integrativos en oncología es muy complejo, subjetivo y tiene un espectro continuo no binario. La integralidad debe ser adaptada al sistema de salud tanto en grandes instituciones académicas como en áreas urbanas/suburbanas y en diferentes países. La necesidad de vincular el nivel de integración y los resultados en la atención en salud se requiere por lo que mayor número de investigaciones deben ser realizadas sobre este interesante concepto.
La medicina integrativa es necesaria porque guía a los médicos, pacientes y cuidadores a la identificación sencilla de los centros que ofertan alto nivel de acceso a programas de cuidados paliativos. Ayuda a que los administradores y los realizadores de políticas hospitalarias, midan esos programas, determinen las metas y redireccionen recursos para el desarrollo de programas de cuidados paliativos. Apoyar a los programas como el de ESMO a brindar reconocimientos especiales. También ayudan a los educadores a fijar metas y estándares curriculares. Permite a los investigadores medir la medicina integrativa, su impacto y sus resultados.
Las directrices futuras estarán mirando hacia los centros acreditados por ESMO para que por medio de encuestas se examinen los indicadores propuestos. Realizar un estudio Delphi y entrevistas a oncólogos que cuenten con el entrenamiento dual.
Estos centros integrativos de cuidos paliativos en oncología como el del INCan, son en la actualidad considerados centros de excelencia a nivel internacional por lo que las coincidencias y diferencias deben ser evaluadas de cada centro para conocer más a fondo sus indicadores y poder replicarlos.
