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Por: Dr. Luis Enrique Soto Ramírez, Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
La Conferencia Internacional sobre el Sida de este 2020 fue el vigésimo tercer evento mundial organizado por la Sociedad Internacional de SIDA (IAS). Inicialmente, se iba a realizar en la ciudad estadounidense de San Francisco del 6 al 10 de julio de 2020 con el objetivo de enfrentar todos los aspectos negativos que han surgido en relación al VIH/SIDA en ese país y en el mundo.
Desafortunadamente, esta conferencia presencial se suspendió debido a la pandemia de coronavirus y finalmente se decidió hacerla en un formato virtual, lo cual en sí ya era un reto enorme ante la gran asistencia que se registra, más aún ante la importancia del intercambio personal que existe en dichas conferencias.
La respuesta fue muy buena y a pesar de los problemas tecnológicos que se tuvieron, sin duda logró acaparar nuestra atención y presentarnos descubrimientos que valen la pena comentar.
Los números actuales
En este año 2020 viven 41 millones de personas con VIH/SIDA. Casi 2 millones de personas se infectan anualmente. Desde 1981 son 76.000.000 quienes han adquirido la enfermedad y 35 millones de ellos han muerto. Este año 2020 finaliza el Plan 90–90–90 que tenía como objetivo lograr que el 90% de los seropositivos conozcan su condición, el 90% de estos reciba tratamiento y en el 90% de estos esté indetectable del virus. De acuerdo a los datos locales y mundiales, este objetivo no se logrará. Quedan 10 años para alcanzar 2030, año proyectado para el logro de la erradicación de la enfermedad, con un objetivo de al menos 95-95-95 de acuerdo a lo ya mencionado, objetivo que también se ve difícil de alcanzar.
Erradicación/Cura
En vista de las limitaciones de la erradicación a través del tratamiento amplio a las diferentes poblaciones, con el fracaso del 90-90-90 y de la ausencia de una vacuna, las investigaciones trabajan en la búsqueda de un método que elimine el virus de los reservorios celulares, aunque aún sin resultados concretos.
Una luz de esperanza fue generada por la presentación del caso Sao Paulo por el Dr. Ricardo Díaz de Brasil. Se trata de un paciente seropositivo al que no se le detecta el virus en su sangre, desde hace 17 meses y quien sería la tercera persona curada de VIH, pero el primero en curarse con antirretrovirales sin exponerse a un proceso de alta morbi-mortalidad como el trasplante de médula ósea. Este paciente recibió una combinación de múltiples medicamentos experimentales en 2016 que incluyeron maraviroc, dolutegravir y nicotinamida, además de su TARV de base. Posterior- mente le fue suspendido el tratamiento antirretroviral en 2019, siendo el único de 25 personas estudiadas en no tener un rebote de carga viral hasta el momento actual. Si bien este hallazgo es de gran importancia, requiere un análisis más profundo y en especial de mayor tiempo, para determinar si realmente está curado.
Profilaxis Pre Exposición (PrEP)
Una de las formas más relevantes y exitosas para prevenir las nuevas infecciones por VIH es la PrEP. Esta se está realizando exitosamente en personas con el uso de tenofovir/emtricitabina, existiendo genéricos que han facilitado su uso, en especial en sitios en donde no se provee PrEP a través del programa gubernamental como es el caso de México. En vista del probable daño renal y óseo que pudieran tener las personas que usan esta combinación, es necesario tener alternativas. La más lógica es la de cambiar el tenofovir por tenofovir alafenamida que no tiene los efectos mencionados, sin embargo, esta opción es de costo significativamente más elevado.
Durante AIDS 2020 un grupo internacional presentó el estudio HPTN 083, estudio que demuestra que un inhibidor de integrasa, denominado cabotegravir, aplicándose en una inyección cada 2 meses es superior que la combinación de tenofovir/emtricitabina, ofreciendo una protección 66% mayor. En este estudio se logró incluir a más de 50% de individuos por debajo de 30 años, más de 10% de mujeres transgénero y más de 50% de personas afroamericanas en los Estados Unidos de Norteamérica, hechos que remarcan la importancia de sus resultados. En un análisis a profundidad se demostró que ninguno de los que se infectó en el grupo de cabotegravir, lo hizo cuando estaba en tratamiento con el mismo, siendo las infecciones antes de su administración o después de suspenderlo.
Queda aún, sin embargo, determinar si este medicamento es igual de protector en mujeres-cis, establecer cuál es el precio y crear una forma de aplicación amplia para asegurar que ésta es adecuada.
COVID-19
En vista de la realidad actual, no podía faltar amplia información de la pandemia de COVID-19 y de su relación con la infección por VIH. Días antes de la conferencia, un documento de ONUSIDA alertó que 500.000 personas con VIH podrían morir por la pandemia de coronavirus en África. En vista de esta emergencia mundial, los escasos recursos médicos y financieros de África se han desviado hacia la lucha contra el COVID-19 y esto dificulta la gestión de la epidemia de VIH. Más aún, la atención de pacientes con VIH se ha retrasado, y en muchos casos ante el miedo de ser infectados muchos pacientes han suspendido sus medicamentos al no ir a reabastecerlos. Es real- mente importante que se sigan haciendo diagnósticos de VIH y ofreciendo cuidado clínico, aunque sea a distancia, evitando que las personas con VIH/SIDA suspendan su tratamiento. Es claro que los efectos finales de esta pandemia sobre el VIH se verán en el futuro.
Se mencionó claramente que todos los pacientes con VIH/SIDA en adecuado y supresivo tratamiento antirretroviral NO tienen más riesgo de adquirir SARS- CoV-2 y COVID-19 que el resto de la población, pero aquellos más vulnerables con gran inmunodeficiencia están más expuestos a complicaciones incluso fatales de esta nueva enfermedad.
Los defectos del tubo neural y el dolutegravir
Desde 2014 la Universidad de Harvard y el gobierno de Botswana han establecido un registro de los embarazos en mujeres con VIH/SIDA y el uso de antirretrovirales. En 2018 se presentaron los primeros da- tos en los cuales se establecía una alta frecuencia de defectos del tubo neural en neonatos de mujeres que habían usado dolutegravir en el período de la concepción, afectando directamente la prescripción de este medicamento en mujeres en posibilidad de procrear que no tienen un método anticonceptivo efectivo. Se han hecho múltiples análisis posteriores, en todos los cuales la frecuencia de estos defectos neurales ha disminuido progresivamente de 0.94 a 0.19%, comparado con el 0.07% en mujeres sin VIH. Por otra parte, se presentó en este AIDS 2020, otro estudio en donde se demostró que es mucho más eficaz para evitar la transmisión del VIH al recién nacido, el dolutegravir que el efavirenz, que es la opción que quedaría para estos casos. Cada quién puede evaluar estos resultados, pero en lo posible debe ser la mujer la que decida cual riesgo tomar.
Ganancia de peso en esquemas con inhibidores de integrasa
Desde la presentación del estudio ADVANCE hace más de un año, se ha demostrado en especial en la raza africana, que existe un claro incremento de peso con el uso de dolutegravir, que es aún mayor cuando este se usa con tenofovir alafenamida. Durante AIDS2020 se presentó la continuación de este estudio, afirmándose además que este aumento de peso está relacionado al desarrollo del síndrome metabólico y de diabetes mellitus, lo que podría tener consecuencias importantes a largo plazo. En una cohorte americana denominada OPERA, se demostró que el sólo cambio de tenofovir a tenofovir alafenamida es suficiente para causar un aumento de peso en especial en los primeros 9 meses después del cambio. Si aparte de este cambio, se cambiaba el tercer componente a un inhibidor de integrasa, en los primeros 9 meses el aumento era mayor con los de segunda generación, bictegravir o dolutegravir, manteniéndose después este incremento más pronunciado en el caso de dolutegravir, aunque aún falta un mayor seguimiento para bictegravir.
Estos resultados son de gran relevancia para México ante la gran prevalencia de obesidad y diabetes mellitus. El uso diseminado de la combinación de bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida en nuestra población, nos permitirá ofrecer datos únicos de su efecto para el resto del mundo.
Conclusiones
Muchos fueron los datos presentados en AIDS 2020. Como mensajes a llevar a casa tenemos que claramente estamos en una era de inhibidores de integrasa, usados incluso como PrEP. Que el uso de este grupo de medicamentos debe observarse cuidadosamente en nuestra población dado el efecto metabólico que producen, y finalmente que existe ahora más esperanza en vista de un nuevo caso de aparente curación sin la realización de un trasplante de alto riesgo.
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