Sida la otra pandemia, algunas lecciones para el COVID-19

Por: Dr. Jorge Saavedra, Director Ejecutivo del Instituto AHF de Salud Pública Global en la Universidad de Miami. Ex Director del Centro Nacional de Prevención y Control del SIDA de México

Se trataba de un nuevo virus; causó consternación mundial, hubo grupos poblacionales más afectados que otros, también acusaciones a gobiernos que trataron de minimizarla para “no asustar a la gente”, hospitales que se negaban a recibir a pacientes por temor a no saber cómo manejarlos y tal vez infectarse ellos mismos por carecer de equipo de protección personal, múltiples señalamientos a los gobiernos de no hacer lo suficiente, de ocultar cifras del crecimiento de la epidemia, así como de las muertes. También quejas de que no se daba suficiente información, no se invertía en hacer más pruebas ni promovían el uso de las medidas de prevención; líderes religiosos que aseguraban que era un castigo divino y personas que no creían en la existencia del virus, otros que señalaban que era un invento de algunos países ricos para obligar a los otros países a comprar su tecnología diagnóstica y medicamentos.

Todo lo anterior suena a una historia conocida y reciente, tan conocida como que parece estar sucediendo en este mismo momento en todo el mundo, ya no con el nombre de SIDA sino de COVID-19. La reconocida periodista, Laurie Garrett, ganadora del prestigiado premio Pulitzer por sus artículos sobre pandemias, en el simposio satélite “SIDA, la Pandemia Olvidada” organizado por AIDS Healthcare Foundation (AHF) durante la conferencia AIDS2020, dijo: “el cubrebocas es el nuevo condón”, y yo creo que tiene razón en el sentido de que aún hay millones que se resisten a usar el cubrebocas con argumentos de que son incómodos, que no se siente lo mismo, de que no protegen al 100%, de que el virus puede atravesarlo, de que su uso incorrecto incrementa el riesgo, resaltando más sus riesgos que sus beneficios.

Ciertamente el VIH causante del SIDA no es contagioso, pero si transmisible, es decir se conocen claramente los mecanismos por los cuales se transmite y requiere de un vehículo de transmisión que normalmente puede ser semen o sangre y en algunos casos mucho menos frecuentes leche materna o algunos otros fluidos corporales. En el caso del nuevo coronavirus SARS Cov-2 causante de la enfermedad COVID-19, se le considera contagioso, transmisible y todos los potenciales mecanismo de transmisión aún no están bien definidos y por lo tanto causan mucho temor, sin embargo también el VIH-SIDA causaba mucho temor a finales de la década de los 80s, temor que fue disminuyendo en la medida que se empezaron a identificar claramente los mecanismos de transmisión, se descartaron muchas creencias al respecto y se popularizó el uso de las pruebas de detección, sobre todo las pruebas rápidas.

Durante muchos años no se hicieron suficientes pruebas de detección del VIH, al principio no existía tratamiento para el VIH y por lo tanto muchos se preguntaban ¿Para qué queremos diagnosticar si no existe tratamiento? Por supuesto, la respuesta más obvia podría ser por razones de vigilancia epidemiológica. En realidad, para la vigilancia epidemiológica no se requieren pruebas generalizadas, pero si requiere tener una metodología muy bien definida con muestreo de diferentes tipos para poder hacer estimaciones del tamaño real de la epidemia, modelar su potencial expansión y recomendar medidas preventivas, como en el caso del VIH era usar condón.

El VIH era un diagnóstico que se consideraba de muerte, pero no de muerte inmediata. Si el diagnóstico era temprano, en muchos casos la muerte vendría en 10 años, es decir no solo se hacían las pruebas como parte de la vigilancia epidemiológica sino también para brindar recomendaciones personalizadas, poder asesorar al paciente, a su pareja, a su familia o personas cercanas, sobre el manejo en casa y qué hacer en caso de complicaciones; existían medicamentos para algunas infecciones oportunistas asociadas al VIH y en ocasiones el paciente podía ingresar a ensayos clínicos sobre nuevos tratamientos.

Actualmente no hay duda de que incrementar las pruebas de detección del VIH tiene mucho más valor que la simple vigilancia epidemiológica; desde 2011, sabemos que una persona VIH positiva que se incorpora a tratamiento y logra carga viral indetectable no transmite el virus, indetectable igual a intransmisible dice una campaña para motivar a que la gente se haga la prueba e ingrese temprano al tratamiento, la cual se basa en recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos o CDC por sus siglas en inglés(1), por lo tanto una prueba de detección no solo brinda un beneficio individual al ser incorporado al tratamiento antirretroviral, sino uno de salud pública al lograr que el virus no se transmita a otros(2); este estudio fue el principal causante de que a nivel mundial se establecieran las metas 90-90-90 por parte de ONUSIDA(3), es decir lograr que el 90% de las personas con VIH a nivel mundial fueran diagnosticadas, que el 90% de las diagnosticadas estuviesen en tratamiento antirretroviral y que el 90% de las que están en tratamiento antirretroviral lograsen cargas virales a nivel indetectable.

En el caso del COVID-19 no se tiene un tratamiento altamente efectivo como en el caso del VIH-SIDA que pudiese incentivar.

Desde el punto de vista del tratamiento médico, incrementar el número de pruebas no sería efectivo. Por ejemplo, en el caso de México, las pruebas para detectar COVID-19 se están realizando y reportando básicamente con fines de vigilancia epidemiológica(4) para hacer monitoreo, reportes, estimaciones, modelajes y decidir algunas políticas generales de contención o mitigación o de reapertura de actividades escolares o económicas, basados en semáforos epidemiológicos(5), pero no como una política nacional para decidir un estándar de tratamiento efectivo, ya que simplemente ese tratamiento aún no existe.

En el caso del VIH, dado que desde finales de la década de los 90´s ha habido un tratamiento efectivo, no para curar sino para controlar o incluso detener la evolución de la enfermedad, el beneficio personal de hacerse la prueba era y es muy evidente; sin embargo, algo que no se resalta suficientemente es que se consideraba que hacerse la prueba de VIH podría tener un cambio de conducta en el nivel individual. Por lo que se hicieron una cantidad considerable de estudios para saber si eso sucedía; en un meta análisis de ese tipo de estudios publicado en el año 2005(6), se encontró que el realizarse la prueba no provocaba un cambio de conducta permanente, incluso con individuos considerados en alto riesgo, pero que un resultado positivo a la prueba si provocaba cambios conductuales inmediatos y de largo tiempo.

En el caso del COVID-19, no ha habido aún estudios suficientes sobre cambios conductuales ante una prueba, pero podría uno pre-asumir que al igual que con el VIH, un resultado positivo de la prueba de COVID-19 si logra esos cambios, y tal vez incluso, en lo que se espera el resultado después de tomada la muestra, es decir un cambio conductual individual o familiar inmediato. En una familia latinoamericana, de escasos recursos con limitaciones

de espacios en el hogar y donde es necesario salir a diario a trabajar para obtener ingresos de subsistencia, difícilmente harán un sacrificio individual o familiar ante un sospechoso de COVID-19 solo porque tiene síntomas leves y no le han hecho la prueba, comparado con un miembro de la familia confirmado como positivo al COVID-19.

Esas decisiones individuales y familiares ante un resultado positivo a una prueba de COVID-19, son las que no se están tomando en cuenta en la toma de decisiones de políticas gubernamentales en esta materia. En países pobres, con millones de familias en situación de pobreza que trabajan en la economía informal, la decisión de aislarse durante 14 días solo porque tiene “un dolorcito de cabeza” o porque “están tosiendo un poco” y “tienen algo de temperatura” no se tomará; la necesidad de subsistencia económica familiar o individual es mucho más alta que una simple sospecha; sin embargo, ante un resultado de una prueba positiva al COVID-19, las familias y los individuos, incluso en situación de pobreza, realizarán el gran esfuerzo y sacrificio de aislarse durante dos semanas porque ya tienen la certeza.

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1. CDC Centers for Disease Control. “Cómo proteger a los demás” https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/livingwithhiv/protecting-others.html
2. Cohen, Chen, McCauley et al, “Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy” Aug. 11, 2011, N Engl J Med 2011; 365:493-505
3. UNAIDS 90-90-90: AN AMBITIOUS TREATMENT TARGET TO HELP END THE AIDS EPIDEMIC. https://www.unaids.org/en/resources/909090
4. Secretaría de Salud, Gobierno de México. Dirección General de Epidemiología- “Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de la Enfermedad Respiratoria Viral”. Mayo 2020. https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2020/06/Lineamiento_VE_Lab_enfermedad_respiratoria_viral-_20052020.pdf
5. Gobierno de México, Semáforo Covid-19 https://coronavirus.gob.mx/semaforo/
6. Marks, Crepaz et al. “Meta-Analysis of High-Risk Sexual Behavior in Persons Aware and Unaware They are Infected With HIV in the United States, Implications for HIV Prevention Programs”. J Acquir Immune Defic Syndr Volume 39, Number 4, August 1 2005